Анемия в период беременности что пить. Железодефицитная анемия при беременности: последствия для ребенка, симптомы и лечение. Что такое гемоглобин и эритроциты

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (за счет нарушения кровообращения в системе "мать - плацента - плод").

- Хроническая фетоплацентарная недостаточность , ведущая к гипоксии плода и задержке развития плода (снабжение малыша кровью с недостаточным насыщением кислородом ведет к постоянному кислородному голоданию).

- Преждевременные роды (вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности и истощения ресурсов на определенном этапе гестации).

В послеродовом периоде у женщин с анемией выше частота гипотонических и атонических кровотечений (которые еще более утяжеляют степень анемии), гнойно - септических осложнений и нарушений лактации.

Последствия анемии для плода

Рождение с низкой массой тела, задержкой физического развития плода.

Запоздалое отпадение пуповинного остатка, медленное заживление пуповинной ранки.

Развитие анемии у ребенка в периоде новорожденности.

Задержка психомоторного развития.

Сниженный иммунитет, низкая сопротивляемость инфекциям.

Диагностика:

- ОАК (общий анализ крови) является первым методом диагностики железодефицитного состояния. По результату ОАК можно выяснить уровень гемоглобина, количество эритроцитов (красных кровяных телец), гематокрит, цветовой показатель. Контроль состояния во время приема препаратов железа также осуществляется по ОАК.

ОАК нормы:

гемоглобин 110 - 140 г/л
гематокрит 36 - 42%
эритроциты 3.7 - 4.7*10 12/мл
цветовой показатель 0.8 - 1.0

В ОАК определяется также изменение размеров и формы эритроцитов: маленькие эритроциты (микроцитоз), деформация эритроцитов (пойкилоцитоз), наличие отдельных фрагментов эритроцитов (шизоцитоз).

- Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) . ОЖСС в норме у женщин имеет такие показатели: 38,0-64,0 мкм/л. при анемии этот показатель повышается.

Железо крови . В норме у женщин железо крови в пределах 12 - 25 мкмоль/л.

- Насыщение трансферрина железом . Трансферрин – это белок, транспортирующий железо к органам и тканям. Если в организме начинает отмечаться недостаток железа, то в первую очередь обедняется именно этот показатель, трансферрин постепенно теряет прикрепленные к нему молекулы железа. В норме этот показатель 16 - 50%, при анемии он снижается.

По необходимости консультации врачей - специалистов (гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, ревматолог и другие).

Хотя спектр исследований весьма широк, как правило, диагностика анемии беременной базируется на развернутом анализе крови, который при правильной расшифровке дает почти всю необходимую информацию.

Лечение анемии при беременности:

1. Диета

Первым этапом на пути к восстановлению нормального уровня гемоглобина является специальная диета. Анемия может появиться даже у тех, кто, казалось бы, достаточно и разнообразно питается. Но питание может не включать именно те, нужные продукты, которые богаты легкоусвояемым железом.

Мясные продукты и субпродукты содержат большое количество соединений железа, а кроме того, оно всасывается максимально полно (до 25 - 30%). Колбаса, сосиски и подобные продукты к мясным относятся очень условно, зато содержат рекордное количество соли и крахмала, поэтому употребление их никакой пользы не принесет.

Железо из других продуктов животного происхождения (рыба и морепродукты) всасывается труднее, около 15 - 20%.

Из растительных продуктов всасывается только около 2 - 5% железа, которое в них содержится.

Рекомендуемые продукты (расположены в порядке убывания по обогащенности железом): свиная печень, какао, яичный желток, сердце, телячья печень, подсушенный хлеб, абрикосы, миндаль, индюшатина, шпинат, телятина и другие.

Усвоению железа из продуктов животного происхождения способствуют продукты, которые богаты цинком, медью, кобальтом. Эти элементы вы найдете в печени, какао, морепродуктах (креветки, мидии и другие морепродукты).

Повысить усвояемость железа из животных, а особенно из растительных препаратов, можно, если ввести в рацион продукты, богатые аскорбиновой, янтарной, лимонной кислотами и фруктозой (томаты, киви, земляника, клубника, цветная капуста, болгарский перец, мед).

Так, например, гречневую кашу лучше сочетать с тушеными овощами (томаты, цветная капуста, перец), говядину и сердце после приготовления заправить томатным соусом или соусом с добавлением лимонного сока.

Подходить к составлению рациона следует обдуманно, потому что избыток кислот будет негативно сказываться на состоянии слизистой желудка и пищевода, а также затруднит всасывание кальция.

Фолиевая кислота (витамин В9), безусловно полезная для беременных в плане профилактики уродств плода, поможет и в деле профилактики анемии. Фолаты помогают железу легче всасываться и вступать в обмен веществ в организме. Продукты, богатые фолиевой кислотой: шпинат, листовой салат, свежая петрушка, капуста, репа, листовая горчица, спаржа, курага, брокколи, цитрусовые, малина, клубника, фасоль, горох, чечевица, семена и орехи (семена подсолнечника, льна, кунжут и арахис; кунжут, к тому же, рекордсмен по содержанию кальция).

Затрудняют всасывание железа молочные и кисломолочные продукты, кофеин, танин и продукты, богатые фитиновой кислотой (кукуруза, соя). Также не способствуют всасыванию большое количество жиров в пище.

Разница в приеме таких антагонистических (противодействующих) продуктов должна составлять не менее двух часов.

Кстати, кофе и чай затрудняют всасывание почти всех витаминов и микроэлементов из пищи, поэтому эти полезные напитки следует всегда употреблять отдельно, тогда сохраняется и польза зеленого или травяного чая, натурального кофе или матэ, и усваиваются полезные нутриенты из пищи.

2. Препараты железа для лечения анемии

Препараты железа выпускаются в форме таблеток, растворов для внутреннего употребления и растворов для внутривенного введения. Ранее применявшиеся препараты железа для внутримышечного введения сейчас не рекомендуются из-за частоты осложнений (постиъекционные гематомы, абсцессы и аллергические реакции).

Начинают лечение анемии с таблетированных препаратов, они, как правило, хорошо переносятся и легко дозируются.

Сорбифер дурулес (комбинированный препарат, содержащий 100 мг железа и 60 мг аскорбиновой кислоты), применяется по 1 - 2 таблетки в сутки при лечении анемии легкой степени и для профилактики железодефицита, при анемии средней степени тяжести применяют до 4 таблеток в сутки в 2 приема. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести анемии и эффекта от лечения.

Фенюльс 100 (железо 100 мг, аскорбиновая кислота 60 мг) для профилактики 1 таблетка 1 раз в сутки, для лечения 1 таблетка 2 раза в сутки. Длительность приема также индивидуальна.

Ферретаб (железа 50 мг, фолиевой кислоты 500 мкг) по 1 капсуле в сутки, максимально до 2-3 капсул в сутки в 2 приема, принимается до восстановления уровня гемоглобина, далее профилактический прием в индивидуальном режиме.

Мальтофер (в одной таблетке/40 каплях раствора/10 мл сиропа 100 мг железа) выпускается в трех лекарственных формах, прием по 40-120 капель/10-30 мл сиропа/1-3 таблетки в сутки в 1-2 приема. Длительность приема определяется индивидуально.

Тотема (комбинированный препарат железа, меди и марганца) по 2-4 ампулы в сутки, раствор разводят в 1 стакане воды, длительность и кратность приема определяются индивидуально, в течение курса лечения доза препарата может меняться в зависимости от картины крови.

Прием таблетированного железа иногда сопровождается осложнениями со стороны желудочно - кишечного тракта (дискомфорт в желудке, изжога, запоры), это не должно служить противопоказанием к дальнейшему приему.

Необходимо соблюдать некоторые правила: принимать железо во время еды (исключив в этот прием пищи те продукты, которые мешают его всасыванию), постараться нормализовать стул (употребление кураги и чернослива, достаточное количество клетчатки, ситуационно ректальные свечи с глицерином на ночь).

Инъекционные препараты используются исключительно в стационаре, так как есть вероятность развития анафилактического шока.

Препараты железа для внутривенного введения сейчас начинают использоваться у беременных. В частности, используется препарат Ферринжект, раствор для введения в/в или в диализную систему. Введение его должно быть строго по показаниям, под контролем врача. Доза препарата рассчитывается индивидуально, исходя из уровня гемоглобина и веса пациентки. По мере лечения доза снижается. Курс лечения индивидуальный, после инъекционного железа осуществляется перевод на прием железа в таблетках.

- Трансфузия (переливание компонентов крови) производится при тяжелой анемии, по строгим показаниям и в условиях стационара.

Если лечение препаратами железа не приводит к увеличению уровня гемоглобина, не отмечается положительной динамики по симптомам анемии, то следует исключать иные причины анемии.

Краткий перечень диагностических мероприятий (выполняются строго по показаниям): расширенный биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов и почек, ФГДС, стернальная пункция (анализ костного мозга из грудинной кости), консультации врачей - специалистов по показаниям.

Профилактика анемии беременной

Следует знать, что к беременности нужно подготовиться и иметь нормальный уровень гемоглобина, а при наличии анемии выяснить ее причину.

Для профилактики анемии и других осложнений беременности рекомендуется прием поливитаминных комплексов, содержащих не менее 60 мг железа и не менее 250 мкг фолиевой кислоты (элевит пронаталь, витрум пренатал). Имейте в виду, что прием поливитаминов способен только ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ железодефицитные состояния, уже развившуюся анемию следует лечить более высокими дозами железа.

Прием поливитаминов следует начать за 3 месяца до предполагаемого зачатия и продолжать не менее чем до 12 недель беременности, а далее по показаниям.

Мы рассмотрели наиболее часто встречающееся состояние, которое осложняет течение беременности, но с ним можно и нужно бороться. Анемия беременных при своевременном и правильном лечении – это «благодарное» состояние, то есть положительный эффект в анализе крови и улучшение самочувствия, мы ожидаем довольно быстро. Не избегайте посещения женской консультации и прислушивайтесь к рекомендациям своего врача. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Что такое анемия?
В народе анемию называют малокровием. Из этого, конечно же, не следует, что у больного анемией действительно крови меньше, чем у здорового человека. Анемия - это уменьшение в крови количества гемоглобина. Конечно, бывают ситуации, когда содержание гемоглобина падает в результате острой кровопотери, но в большинстве случаев речь идет о снижении уровня гемоглобина в единице объема крови (т.е. общий объем крови нормальный, а содержание гемоглобина - ниже нормы). Вместе с гемоглобином при анемии уменьшается обычно и количество красных кровяных телец - эритроцитов. Нормальным содержанием гемоглобина у женщин считается 120-160 г/л, эритроцитов - 3,4-5,0 млн./мкл.

Чаще всего (в 90% случаев) диагностируется железодефицитная анемия - состояние, при котором в организме не хватает одного из основных компонентов гемоглобина - железа. У многих и вне беременности существует его скрытый дефицит. В средней полосе России, в том числе в Москве, дефицит железа обнаруживается у 15% женщин.

Возникновение анемии связано с рядом причин. Одна из них состоит в том, что органы пищеварения не могут, сколько бы железосодержащих продуктов человек ни съел, всосать больше 2 мг железа в сутки. С потом, мочой, выпадающими волосами, отшелушивающимся эпителием кожи выводится из организма в сутки 1 мг железа. Женщины в детородном возрасте за дни менструаций теряют 40-50 мг (некоторые до 60 мг), а 20% женщин - более 60 мг железа. С пищей же за эти дни поступает только 20 мг железа.

Дефицит в 30 мг восстанавливается из запасов (депо) организма в среднем за месяц - в промежуток от одного менструального цикла до другого. Общее количество железа, которое должно находится в депо, - 4 г. За время беременности, родов, грудного вскармливания расходуется 0,6-0,7 г железа. Ведь оно требуется не только матери, но и детскому организму.

Что такое анемия беременных?
Так называемые показатели красной крови - количество гемоглобина, эритроцитов, железа - снижаются даже у здоровых беременных женщин. Это закономерно и связано с тем, что объем разных компонентов крови увеличивается во время беременности в разной мере. Объем плазмы (жидкой части крови) возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит как бы разведение эритроцитов (а именно из них в основном состоит плотная часть крови) в большом количестве жидкости. При этом абсолютное количество эритроцитов остается нормальным, а удельное (в единице объема крови) - снижается. Такое состояние называют гидремией. Гидремия и анемия (малокровие) - разные вещи.

Однако часто у беременных развивается истинная анемия. В Москве, Санкт-Петербурге и многих других городах России ее выявляют у 40% будущих матерей. В разных странах частота возникновения заболевания среди беременных женщин колеблется от 21 до 80%.

К развитию Анемия у беременных – норма? предрасполагают различные факторы. Часто причины кроются в нарушении всасывания железа в кишечнике, в кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (при геморрое, например), в предлежании плаценты. Провоцируют малокровие рвота, вызванная токсикозом, многоплодие (двойня, тройня и т.д.), некоторые хронические заболевания (гепатит, пиелонефрит и другие). Анемия часто обнаруживается зимой и весной, когда в пище мало витаминов.

На кроветворение большое влияние оказывают половые гормоны. Мужские (андрогены) усиливают всасывание железа, а женские (эстрогены) слегка тормозят. Поэтому в подростковом возрасте, в период становления половой функции, у девушек нередко появляется анемия, которая в дальнейшем может трансформироваться в железодефицитную анемию беременных. Чаще всего это заболевание, диагностируемое в ранние сроки беременности, существовало еще до ее возникновения. Анемия же, связанная непосредственно с беременностью, развивается, как правило, во второй ее половине.
Будущие матери, помимо железодефицитной анемии, страдают порой и анемией другой природы: мегалобластной (дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты), гипопластической (угнетение костномозгового кроветворения), гемолитической (врожденной или приобретенной аутоиммунной). Причины, клиническая картина болезни, лечение, прогноз при них различны и индивидуальны. Страдающие такими заболеваниями нуждаются в наблюдении гематолога с ранних сроков беременности, а если заболевание впервые проявилось во время беременности, то при обнаружении его первых симптомов.

Как проявляется и диагностируется анемия?
Некоторые ее вовсе не ощущают, а потому могут не предъявлять врачу никаких жалоб. Других беспокоят слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются и трофические изменения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих железо. Тогда наблюдаются выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта, желтизна ладоней и треугольника под носом, возможно непроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника, экзотические гастрономические пристрастия - желание есть мел, ластик, нюхать жидкости с резкими запахами. При тяжелой анемии может развиться сердечная недостаточность с учащенным сердцебиением, отеками, снижением артериального давления.

Анализы крови при истинной анемии обнаруживают менее 110 г/л гемоглобина, цветовой показатель меньше 0,95, уровень железа сыворотки крови меньше 10 ммоль/л.
Врачи говорят, что анемия протекает в легкой форме, при содержании гемоглобина 90-110 г/л; о средней тяжести анемии речь идет при уровне гемоглобина 80-89 г/л, тяжелой анемия считается, если количество гемоглобина меньше 80 г/л.

Чем опасна анемия во время беременности?
Для матери
Анемия способствует развитию различных осложнений беременности. Токсикозы у беременных, страдающих анемией, появляются в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. В частности, гестоз, который сопровождается отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением, диагностируют приблизительно у 40% беременных женщин, больных анемией, выкидыши, преждевременные роды - у 15-42%. Чаще развиваются осложнения в родах.

Для ребенка
У детей, матери которых во время беременности страдали анемией, к году жизни тоже нередко обнаруживают дефицит железа. Дети первого года жизни, родившиеся у женщин с анемией беременных, гораздо чаще заболевают ОРВИ, у них значительно выше вероятность развития энтероколита, пневмонии, разных форм аллергии (в том числе диатеза).

Как предотвратить анемию беременных?
У некоторых женщин можно предвидеть развитие анемии во время беременности: у тех, кто прежде болел ею, страдает хроническими заболеваниями внутренних органов, у многократно рожавших женщин, а также если в начале беременности содержание гемоглобина в крови не превышало 120 г/л. Во всех перечисленных случаях необходимо профилактическое лечение. Врачи обычно назначают препарат железа, который рекомендуется принимать в течение 4-6 месяцев начиная с 15-й недели беременности.

Как НЕ нужно лечить анемию беременных
В лечении анемии у беременных важную роль играет диета. Широко распространено ошибочное представление о том, что надо есть преимущественно овощи и фрукты, «содержащие железо» (яблоки, особенно антоновские, гранаты, морковь). На самом деле акцент должен быть сделан на мясопродуктах. Судите сами: из мяса всасывается 6% железа, а из растительной пищи - только 0,2%.
Некоторые считают, что мясо, подвергшееся обработке, теряет часть своих полезных свойств, и предпочитают есть, например, сырую печень. Это не только не полезно, но и опасно. Сырая печень может быть источником сальмонеллеза.

Кроме того, необходимо иметь в виду (это для тех, кто опасается принимать таблетки): дефицит железа нельзя ликвидировать только продуктами питания. Из них всасывается не более 6% железа, а из лекарств - 30-40%. Конечно, питание больным анемией требуется разнообразное, полноценное (оно непременно должно включать овощи и фрукты, богатые витаминами), но отбрасывать как излишние прописанные врачом препараты железа ни в коем случае нельзя!

Бессмысленно также пытаться ликвидировать дефицит железа, игнорируя железосодержащие препараты, - такими средствами, как антианемин, поливитамины, препараты меди.

Как лечить анемию беременных?
Существует множество препаратов железа, причем ни один из них не оказывает вредного воздействия на плод. А вот с точки зрения их влияния на состояние самой беременной женщины далеко не все из них можно назвать безвредными. Имеющиеся в продаже средства сильно разнятся по процентному содержанию железа, ассортименту и количеству дополнительных ингредиентов, и не все беременные одинаково хорошо реагируют на все препараты. Так, ферроцерон способен вызвать диспепсию, нарушение мочевыделения. Поэтому если есть возможность выбора, им лучше не пользоваться. А феррокаль, как и ферроплекс, имеют незначительные побочные эффекты и, как правило, хорошо переносятся беременными женщинами. Оба эти препарата рекомендуется применять в довольно больших дозах: по 2 таблетки 3-4 раза в день. Конферон, содержащий больше железа (он, кстати, также может вызвать диспепсию), нужно принимать в меньших дозах: 1 капсулу 3 раза в день. Тардиферон и гино-тардиферон (в последний добавлена полезная для плода фолиевая кислота) достаточно принимать по 1 таблетке в день с профилактической и по 2 таблетки - с лечебной целью.

Назначают препараты железа чаще всего для приема внутрь - в таблетках или капсулах. Инъекции не имеют преимуществ, зато чреваты осложнениями. При внутривенном введении возможно развитие шокового состояния, нарушений свертывающей системы крови, при внутримышечном - инфильтраты, абсцессы в местах инъекций. Врачи назначают инъекции лишь в отдельных случаях, когда имеется нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, при заболеваниях органов пищеварения, непереносимости препаратов железа (тошнота, рвота), обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
Лечение анемии обычно длительно. Уровень гемоглобина повышается, как правило, к концу 3-й недели приема препаратов, нормализуется же этот показатель еще позже - через 9-10 недель. При этом самочувствие больной улучшается быстро.

Очень важно в таких случаях не прекращать лечения. Беременность с ее повышенными требованиями к организму женщины продолжается, предстоят роды с неизбежной кровопотерей, длительный период кормления ребенка грудью - все это может вызвать рецидив анемии. Поэтому рекомендуется в течение 3 месяцев поддерживающая терапия препаратами железа: 1 таблетка 1-2 раза в день. Но и это не все. В послеродовой период необходимо принимать такую же дозу еще 6 месяцев.

Если во время беременности не удалось добиться излечения анемии, то после родов необходимо ежегодно в течение месяца проводить полноценный курс приема медикаментов до нормализации состояния.
Железодефицитную анемию лечат преимущественно амбулаторно. Только в тяжелых случаях требуется госпитализация. Эта форма анемии не является противопоказанием для беременности.

Это уменьшение уровня гемоглобина, возникшее в период гестации и связанное с ней патогенетически. Проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, извращением вкуса и обонятельных предпочтений, кардиальными болями, мышечной слабостью, парестезиями, поражением слизистых, изменением кожи, ногтей, волос. Диагностируется с помощью общеклинического анализа крови и лабораторного исследования метаболизма железа. Для лечения применяют железосодержащие препараты, фолиевую кислоту, цианокобаламин, по показаниям проводят комплексную противогипоксическую терапию.

МКБ-10

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период

Общие сведения

Существование физиологических предпосылок для возникновения гестационной анемии (гидремии) делает это заболевание одним из наиболее распространенных видов патологии при беременности. Манифестные формы болезни с клинически выраженной симптоматикой в экономически развитых государствах встречаются у 16-21% пациенток, в развивающихся странах их распространенность достигает 80%. При этом скрытый (латентный) дефицит железа с учетом полноценности рациона к концу беременности наблюдается у 50-100% женщин. Преобладающая форма анемии гестационного периода - железодефицитная, диагностируемая в 75-95% случаев. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высокой вероятностью осложненного течения беременности и возникновения гипоксических состояний на фоне физиологического повышения потребности в кислороде на 15-33%.

Причины анемии при беременности

Недостаточное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови беременной женщины обусловлено как факторами, непосредственно связанными с гестацией, так и предшествующими заболеваниями. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства , у большинства пациенток гестационная гидремия имеет такие легко объяснимые физиологические причины, как:

Повышенная потребность в железе . Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.
Физиологическая гемодилюция . При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит - до 33%.

Фактором, усугубляющим анемию в послеродовом периоде, становится физиологическая потеря до 150 мл крови в родах, в каждых 2,0-2,5 мл которой содержится до 1 мг железа. Специалисты также выделяют ряд патологических причин, вызывающих заболевание. Уменьшение объема эритроцитов (микроцитарный вариант анемии) с соответствующим падением уровня гемоглобина наблюдается при отравлении производственными ядами (например, свинцом), многих хронических болезнях (ревматизме , сахарном диабете , язвенной болезни, гастрите , хронических инфекционных процессах), сидеробластной анемии, талассемии . Данное состояние также возникает при железодефиците, обусловленном недостаточностью в рационе мяса и потреблением продуктов, содержащих негемовые формы микроэлемента (растительная пища, молоко и молокопродукты).

Нормоцитарная анемия со сниженным содержанием нормальных эритроцитов чаще отмечается при кровопотерях вследствие патологии плаценты, хронической почечной недостаточности , гипотиреозе , гипопитуитаризме , аутоиммунной гемолитической форме заболевания, угнетении эритропоэза в костном мозге. Макроцитарный тип анемии с увеличением объема эритроцитов характерен для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12, острого миелодиспластического синдрома, печеночной патологии (гепатиты , цирроз), алкогольной зависимости , ретикулоцитоза. Дополнительными факторами риска являются низкий материальный уровень жизни беременной, частые роды, многоплодная беременность , долгое вскармливание грудью с коротким межродовым промежутком, осложненное течение настоящей беременности (выраженный ранний токсикоз с многократной рвотой, гестозы).

Патогенез

Механизм формирования анемии при беременности обычно связан с нарушением баланса между поступлением железа в организм, особенно в сочетании с дефицитом белка, фолиевой кислоты, витамина В12, и их высоким расходом в пластических целях. Дополнительным звеном патогенеза является угнетение эритропоэза за счет повышения концентрация эстрадиола и накопления метаболитов, токсически воздействующих на костный мозг. Ситуация усугубляется иммунологическими изменениями, связанными с постоянной стимуляцией организма матери антигенами плода, что повышает противотканевую сенсибилизацию. Результатами патофизиологических процессов становятся тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия с нарушениями метаболизма и дальнейшим накоплением вредных продуктов обмена.

Классификация

Оптимальными критериями систематизации форм анемии беременных являются концентрация гемоглобина в крови и элемент или вещество, дефицит которого привел к возникновению заболевания. Такой подход к классификации позволяет более точно прогнозировать вероятные осложнения и подбирать схему ведения беременности. Современные акушеры-гинекологи выделяют следующие формы гестационной анемии:

По степени тяжести : согласно классификации ВОЗ с учетом уровня гемоглобина заболевание бывает легким (90-109 г/л), умеренно выраженным (70-89 г/л), тяжелым (менее 70 г/л).
По типу дефицита : наиболее распространенной является железодефицитная анемия (в структуре заболеваемости занимает около 95%), реже встречаются фолиеводефицитная и В12-дефицитная формы болезни.

Симптомы анемии при беременности

Легкая степень обычно протекает латентно. При понижении концентрации железа менее 90 г/л становятся заметными признаки гемической гипоксии (собственно анемического синдрома) и железодефицита в тканях (сидеропенического синдрома). О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.

Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос , мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы. При умеренно выраженных и тяжелых анемиях нередко наблюдается незначительная желтизна ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушенным метаболизмом каротина при железодефиците, и «синева» склер, вызванная дистрофическими процессами.

Осложнения

Наличие у беременной анемии представляет непосредственную угрозу для ребенка. Перинатальная заболеваемость при такой патологии может возрастать до 100%, а смертность - до 14-15%. Вследствие фетоплацентарной недостаточности в 63% случаев отмечается гипоксия плода , в 40% - гипоксическая травма мозга, в 32% - задержка развития . Почти треть новорожденных рождаются в асфиксии . Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты вызывает аномалии развития позвоночника и нервной системы (spina bifida и др.). У детей, матери которых при беременности страдали выраженной или тяжелой анемией, хуже устанавливается функция внешнего дыхания. В постнатальном периоде они чаще отстают в росте и массе тела, более склонны к возникновению инфекционных заболеваний.

Диагностика

Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина:

Общий анализ крови . Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х10 12 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.
Исследование обмена железа . Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).

Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии , кардиотокографии, фонокардиографии. Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания, гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией.

Лечение анемии при беременности

Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие:

Восстановить содержание гемоглобина . При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12.
Устранить последствия гипоксии . Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной.

Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения. Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию.

Прогноз и профилактика

Анемия легкой степени, диагностируемая у большинства беременных женщин со сниженным уровнем гемоглобина, не представляет угрозы жизни матери и плода. Своевременная коррекция умеренной и тяжелой форм заболевания позволяет существенно улучшить показатели крови, предупредить развитие осложнений. Для предупреждения перинатальных и материнских осложнений рекомендованы сбалансированное питание, раннее назначение препаратов железа пациенткам с меноррагиями в анамнезе, коротким интервалом между родами, длительной лактацией после предыдущих родов, многоплодием. Женщинам с анемией следует уделять повышенное внимание в период родов для быстрого выявления и коррекции возможных нарушений родовой деятельности,

При физиологическом течении беременности постепенно растет объем крови. Хотя масса эритроцитов в крови увеличивается, объем жидкого компонента, или плазмы, возрастает в большей степени. Это приводит к относительному разжижению содержимого кровеносного русла.

Гестационная анемия, или гидремия, характеризуется физиологически сниженными уровнями гемоглобина и гематокрита, однако средний объем эритроцитов (MCV) и их форма не меняются. Этот показатель (MCV) определяется при автоматической интерпретации результатов анализа крови.

У части беременных возникает патологическая анемия, которая в 75-95% случаев связана с нехваткой железа.

Физиологические причины

У любой беременной женщины объем плазмы нарастает в большей степени, чем масса эритроцитов. В итоге происходит разжижение крови, или гемодилюция. Это состояние не является патологической анемией в истинном значении этого термина.

Гемодилюция имеет физиологический смысл:

более жидкая кровь лучше проникает через плацентарные сосуды и питает эмбрион;
во время родов снижается абсолютное число потерянных эритроцитов.

Поэтому уменьшение концентрации гемоглобина до 100-110 г/л у беременных во многих случаях является нормальным. При таких цифрах препараты железа иногда не назначаются, достаточно соблюдать правильную диету. Такое состояние не сопровождается патологическими симптомами. Через 1-2 недели после родов показатели крови приходят в норму.

Патологические причины

Анемия беременных может быть вызвана разнообразными причинами. В зависимости от значения MCV ее классифицируют на три группы:

MCV менее 80 fL – микроцитарная, объем эритроцитов снижен.
MCV 80 — 100 fL – нормоцитарная, средний объем эритроцитов в норме.
MCV более 100 fL – макроцитарная, красные клетки крови крупнее обычных, но бедны гемоглобином.

Причины анемии с низким MCV:

дефицит железа;
талассемия;
хронические заболевания беременной;
сидеробластная анемия;
дефицит меди;
отравление свинцом, например, на вредном производстве.

Нормоцитарная форма у беременных может быть вызвана такими причинами:

кровопотеря;
физиологическая анемия;
незначительный железодефицит;
хронические заболевания;
угнетение кроветворения в костном мозге;
хроническая почечная недостаточность;
аутоиммунная гемолитическая форма;
гипотиреоз (нарушение работы щитовидной железы) или гипопитуитаризм (дисфункция гипоталамуса).

Макроцитарный вариант патологии возникает в таких случаях:

фолиеводефицитная анемия;
B12 дефицитная;
патология, вызванная приемом лекарств;
ретикулоцитоз;
болезни печени и алкоголизм;
острый миелодиспластический синдром.

Факторы, способствующие развитию анемии:

следующие друг за другом беременности;
подростковый возраст беременной;
малое содержание железа в пищевых продуктах;
анемия, существовавшая до наступления гестации;
интенсивная рвота из-за ;
перенесенный пиелонефрит, гепатит А;
хронические болезни – гастрит, тонзиллит, пиелонефрит, ревматические сердечные пороки, диабет;
интенсивные менструальные или маточные кровотечения, наблюдавшиеся до беременности;
гемоглобин в 1-м триместре меньше 120 г/л;
наступление беременности в течение грудного вскармливания предыдущего ребенка;
вегетарианство;
или угроза прерывания гестации.

Распространенность

Уменьшение концентрации гемоглобина до 100 г/л и менее, связанное с железодефицитом, диагностируется у 20-80% беременных. Уровень этого микроэлемента в сыворотке при этом снижен у 50-100% женщин. В России частота железодефицитной формы патологии у беременных составляет от 30 до 40%. Это средний показатель, в странах Европы встречаемость такого заболевания ниже.

Еще у пятой части беременных отмечается скрытый железодефицит, который сохраняется и после рождения ребенка.

Почему развивается анемия:

потребность в этом микроэлементе к 3-му триместру достигает 12-18 мг/сут;
около 400 мг его циркулирует в кровотоке плода;
500 мг этого вещества расходуется на возрастание объема крови женщины;
при родах теряется до 170 мг, а в течение лактации – еще 420 мг железа.

Поэтому к завершению грудного вскармливания железодефицит может достигать 1400 мг.

Наиболее частые формы патологии

У беременных чаще всего регистрируется снижение содержания гемоглобина, вызванное дефицитом железа, фолиевой кислоты или витамина В12. Это состояние возникает намного чаще во 2-3-ем триместрах гестационного срока.

Железодефицитная анемия

Эта форма возникает при нехватке железа, требующегося для образования гемоглобина. Это белок, содержащийся в эритроцитах и переносящий кислород в ткани. При такой форме патологии развивается нехватка кислорода в клетках женщины и плода. Это самая частая причина анемий у беременных.

Фолиеводефицитная форма

Фолиевая кислота имеется в листовой зелени и некоторых других продуктах. Она необходима для образования новых клеток, в том числе и эритроцитов. Во время беременности женщина нуждаются в большем количестве фолиевой кислоты. Однако нередко в рационе ее бывает недостаточно. Это может привести к патологии ребенка, например, аномалиям нервной трубки (спина бифида) или низкому весу. Поэтому добавки с фолиевой кислотой необходимы каждой беременной.

В12-дефицитная форма

При недостаточном поступлении в организм беременной витамина В12 ее костный мозг не может синтезировать нормально функционирующие эритроциты. Наибольший риск развития этого варианта имеется у женщин, которые соблюдают вегетарианскую диету, не едят мясо, птицу, молоко, яйца. Дефицит витамина В12 может стать причиной аномалий образования нервной системы плода и преждевременных родов.

Степени тяжести

В зависимости от уровня гемоглобина (Hb) различают такие степени анемии:

Нижние границы нормы:

гемоглобин – 100 — 110 г/л;
гематокрит 0,32;
эритроциты 3,5 х 1012/л.

Классификация ВОЗ включает такую градацию выраженности патологии:

легкой степени – Hb 90-110 г/л;
2 степени (умеренно выраженная) – 70-89 г/л;
тяжелая – ниже 70 г/л.

Признаки

Симптомы анемии во время беременности:

бледность кожи, губ, ногтей, слизистых оболочек;
постоянная усталость;
головокружение;
одышка;
частое сердцебиение;
трудности при умственной и физической работе;
иногда необычные вкусовые пристрастия – желание есть мел, штукатурку, глину или другие несъедобные вещества;
затрудненное глотание с ощущением «комка в горле».

Анемия 1 степени может практически не проявляться внешне. Нередко ее признаки напоминают обычную для беременности слабость, ухудшение самочувствия. Однако такое состояние может навредить женщине и ребенку. Поэтому все беременные должны по назначению врача сдавать анализы крови.

Как проявляется при внешнем осмотре:

бледность кожного покрова и слизистых;
сухость и трещины кожи;
«заеды», трещинки в углах губ;
может быть легкая желтушность области над верхней губой, кожи кистей, вызванная нарушением обмена витамина А при недостатке железа;
слабость мышц;
ломкость и исчерченность ногтей;
выпадение волос, ломкие их кончики;
жжение в области наружных половых органов.

Признаки анемии при беременности, как клинические, так и только лабораторные, должны стать поводом для начала лечения.

Возможные последствия

При тяжелом недостатке железа последствия анемии для ребенка включают:

недоношенность или низкий вес при рождении;
низкое содержание гемоглобина у ребенка;
отставание малыша в психическом и физическом развитии.

При железодефицитной форме болезни значительно возрастает риск таких осложнений:

ОПГ-гестоз;
преждевременные роды;
несвоевременное излитие вод;
слабость родовой деятельности;
повышенная кровопотеря в течение родов;
послеродовые септические (инфекционные) осложнения;
– отсутствие грудного молока.

Чем опасна во время беременности анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты:

недоношенность, низкий вес при рождении;
формирование тяжелого врожденного дефекта позвоночника, спинного или головного мозга.

Нелеченный дефицит витамина В12 также может привести к формированию дефекта нервной трубки у плода.

Диагностика

На первом же приеме у гинеколога женщине выдается направление на общий анализ крови, и в дальнейшем его повторяют. Это простое исследование дает возможность диагностировать анемию любой степени тяжести и предположить ее причину. В анализе крови определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит.

При подозрении на железодефицит может быть дополнительно назначено определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), насыщения траснферрина железом и сывороточного железа.

Критерии, позволяющие заподозрить железодефицитную форму анемии:

гемоглобин менее 100 г/л;
снижение цветового показателя до 0,85 и менее (гипохромия);
микроцитоз, анизоцитоз – уменьшение размера и изменение формы эритроцитов;
снижение диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм;
ОЖСС более 64,4 мкмоль/л;
Fe сыворотки до 12,6 мкмоль/л;
насыщение трансферрина железом до 16%;
самый информативный показатель – ферритин сыворотки до 12 мкг/л.

Для выявления нехватки фолиевой кислоты определяют ее содержание в сыворотке и в эритроцитах. Недостаток витамина В12 подтверждается анализом крови и мочи на концентрацию цианокобаламина.

Лечение

Анемия легкой степени лечится путем назначения препаратов железа и . Женщине рекомендуются комплексные витамины для беременных, включающие необходимое количество всех микроэлементов. Необходимо понимать, что при этом заболевании одной только диеты будет недостаточно.

При макроцитарной форме заболевания, вызванной дефицитом витамина В12, может понадобиться введение этого вещества в форме инъекций. Лечение анемии у беременных в этом случае обязательно включает полноценное питание с включением мяса, яиц, молочных продуктов.

Препараты назначаемые при анемии у беременных

Во время беременности препараты назначает только врач, терапия должна начинаться при снижении уровня гемоглобина до 110 г/л. Лучше использовать таблетки, содержащие, помимо железа, аскорбиновую кислоту, например, «Сорбифер Дурулес». На фоне приема медикаментов анализ крови повторяют каждые 10 дней, терапия продолжается до конца беременности, независимо от улучшения показателей крови.

Клинические рекомендации, основанные на данных ВОЗ, включают использование препаратов Fe у всех беременных во 2-3-ем триместрах и в первые полгода грудного вскармливания, даже при отсутствии признаков низкого гемоглобина. Однако в каждом случае решение о назначении этих средств принимается индивидуально.

Анемия 3 степени требует госпитализации в стационар. При таких низких показателях гемоглобина женщине назначается переливание эритроцитарной массы. Однако эта процедура опасна риском заражения инфекционными заболеваниями. Поэтому лучше вовремя обнаружить и начать лечение патологии на ранней стадии.

Из препаратов Fe нужно отдать предпочтение:

таблетированным, а не инъекционным формам;
средствам с двухвалентным железом в составе;
производным сульфата железа.

Эффективные медикаменты:

капли, сироп или капсулы Актиферрин;
Биофер (жевательные таблетки с фолиевой кислотой);
Гино-тардиферон (пролонгированные таблетки с фолиевой и аскорбиновой кислотой);
Тотема (раствор для употребления внутрь с медью и марганцем);
Фенюльс (сульфат железа и аскорбиновая кислота);
Фероглобин В12 (сочетание Fe и поливитаминов).

Лекарства в форме инъекций назначаются беременным только в особых случаях:

тяжелые болезни тонкого кишечника (энтерит, последствия операций на кишке);
тошнота или рвота, возникающие при употреблении любых препаратов железа внутрь, независимо от формы (капли, сиропы и так далее);
необходимость быстрого восстановления уровня Fe в организме, например, если беременной требуется хирургическая операция;
дополнительное использование эритропоэтина, который без достаточного запаса этого микроэлемента в организме будет неэффективен.

Такие ограничения связаны с тем, что при усиленном поступлении Fe в кровь и недостатке переносящего его трансферрина возможны тяжелые аллергические реакции. Используются 3-х валентные препараты в комплексе с плазмозамещающими растворами. Расчет курсовой дозы для введения в инъекциях: масса тела (кг) х уровень гемоглобина (1 г/100 мл) х 2,5.

После курса инъекций назначаются медикаменты в таблетках. Определить длительность и дозировку приема железа должен врач. Избыток этого микроэлемента может откладываться в печени, легких и других органах, нарушая их функцию. С другой стороны, в сутки может всосаться максимум 300 мг железа, поэтому превышение этого показателя нецелесообразно.

Побочные эффекты препаратов железа

У некоторых пациенток прием железосодержащих препаратов вызывает достаточно выраженные побочные эффекты – тошноту и рвоту, боли в животе, запоры или понос. Их вероятность увеличивается при возрастании дозировки препарата. Иногда они становятся причиной отмены таблетированных форм и необходимости инъекционного введения.

При употреблении таблеток кал окрашивается в черный цвет.

Более редкие побочные эффекты включают:

образование язвы пищевода;
кожную сыпь и зуд;
головокружение и головную боль;
слабость, повышение температуры тела.

Профилактика

Профилактика анемии у беременных требуется при высоком риске развития этой патологии:

ранее перенесенное снижение гемоглобина;
хронические инфекции или внутренние болезни;
неоднократные роды;
гемоглобин в 1-ом триместре менее 120 г/л;
многоплодие;
до беременности длительность менструации больше 5 дней.

Для профилактики назначается диета и железосодержащие медикаменты. Лекарства нужно принимать в низкой дозировке, начиная с 12-й недели, в течение полугода.

Гемовая форма представляет собой часть гемоглобина. Она имеется в составе животных продуктов, изначально включающих этот белок. Это красное мясо, рыба и птица. Такая форма довольно хорошо всасывается в кишечнике.

Негемовое железо обнаружено в растительных продуктах, его усвоение значительно хуже. Поэтому, безусловно, овощи и фрукты должны быть частью меню беременной женщины, но рассчитывать на них как на средство профилактики и лечения анемии не нужно. Это, в частности, относится к таким популярным продуктам как яблоки и гранат.

говяжья, свиная, куриная печень;
сардины, консервированные в масле;
палтус, морской окунь, лосось;
телятина, говядина;
нежирная натуральная ветчина.

чечевица, фасоль, шпинат;
сыр тофу;
семечки тыквы, кунжута, подсолнуха;
фисташки, арахис, кешью, грецкие орехи, поджаренный миндаль;
абрикосы, изюм, персики, чернослив;
запеченный картофель;
яичная лапша;
пророщенные зерна пшеницы;
вареный горох;
коричневый рис;
цельнозерновой или отрубной хлеб.

Некоторые продукты способствуют всасыванию железа из пищи, другие препятствуют этому.

Чтобы улучшить всасывание микроэлемента, рекомендуется отказаться от крепкого кофе и чая, и использовать больше продуктов, богатых кальцием, например, молока.

Для улучшения усвоения следует добавлять в меню источники витамина С – брокколи, отвар шиповника.

Ориентировочное дневное меню:

В список полезных при анемии продуктов входят цитрусовые, клубника, устрицы и креветки, яйца, но беременным их есть не рекомендуют из-за высокой аллергенности, также как шоколад, грибы и малину.

В связи со значительным риском развития анемии врачи рекомендуют подходить к планированию беременности очень ответственно. При необходимости будущая мама проходит дополнительное лечение для повышения уровня гемоглобина.

Во время вынашивания ребенка нужно принимать меры для профилактики анемии. Особое внимание следует обратить на диету. Она обязательно должна включать блюда из мяса. Именно отсюда человек получает железо. Ради здоровья еще нерожденного ребенка приверженцам вегетарианства рекомендуется хотя бы на время пересмотреть свою диету.

Для предупреждения патологии крови по назначению врача применяются железосодержащие медикаменты. Принимать их обычно советуют ежедневно в течение полугода, начиная с 14-16 недель беременности. Суточная доза железа должна составлять около 60 мг, а фолиевой кислоты – 250 мг.